Una de las características de la sanidad pública
española es su bajo gasto público sanitario, uno de los
más bajos de la Unión Europea de los Quince, UE-15 (el
grupo de países de la Unión Europea de semejante nivel
de desarrollo económico al de España). Según Eurostat,
en el 2008, el primer año de la crisis, España se
gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en
el promedio de la UE-15. Se llega a la misma conclusión
cuando se escoge el gasto público sanitario por
habitante. España se sitúa, de nuevo, a la cola de la
UE-15.
Soy consciente de que algunos economistas de la salud en
España han señalado que España se gasta ya en sanidad
pública lo que le corresponde por su nivel de desarrollo
económico, postura insostenible a la luz de los datos
(para ver una crítica de tal postura, ver mi artículo
publicado en la revista Salud 2000 de la Federación de
Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (“Los
determinantes del gasto público sanitario”. Agosto
2010). En realidad, España se gasta en sanidad pública
mucho menos de lo que le corresponde por su nivel de
riqueza. Su PIB per cápita es ya el 94% del PIB per
cápita promedio de la UE-15. En cambio, su gasto
sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto
sanitario público per cápita del promedio de la UE-15.
Si en lugar de 79,5% se gastara el 94%, España se
gastaría en su sector sanitario público 13.500 millones
de euros más de los que se gasta. Ni que decir tiene que
el PIB por habitante no es el determinante del gasto
público sanitario por habitante, pues muchas otras
variables intervienen en configurar tal gasto, desde la
estructura demográfica al tipo de organización del
sistema sanitario, entre otros. Pero todas las
indicaciones permiten llegar a la conclusión de que el
gasto público sanitario es más bajo de lo que debiera
ser por el desarrollo económico que tiene el país. Esta
observación es aplicable a todos los servicios públicos
del Estado del Bienestar. El número de personas adultas
trabajando en los servicios públicos del Estado del
Bienestar es de los más bajos de la UE-15. Sólo un 9%,
comparado con un 15% en la UE-15 y un 25% en Suecia, el
país que tiene mayor desarrollo de su Estado del
Bienestar.
Las causas de este escaso gasto público sanitario son
predominantemente políticas: el gran dominio que las
fuerzas conservadoras han tenido sobre el Estado español
a lo largo de su historia, característica que comparte
con Grecia y Portugal, los países que tienen también un
gran retraso en su gasto público social (ver Navarro,
V., El subdesarrollo social de España. Causas y
Consecuencias, y Volúmenes I, II y III de La Situación
Social en España, 2004, 2007 y 2009).
La polarización por clase social del sistema
sanitario español
Esta situación explica que España sea también el país
que tiene el mayor porcentaje de gasto sanitario privado
de la UE-15. Casi el 30% del gasto sanitario es gasto
privado procedente predominantemente del 20-25% de la
población que tiene mayor nivel de renta. Ello determina
que exista una polarización por clase social del sistema
sanitario español, con una sanidad privada que atiende
básicamente a los sectores con mayores recursos y una
sanidad pública que atiende a las clases populares. Esta
polarización es típica de los países donde las fuerzas
conservadoras han tenido mayor influencia sobre el
Estado, tales como el sur de Europa y la mayoría de
países de América Latina.
Tal sistema, además de injusto, es altamente
ineficiente, pues mientras que la privada es, en
general, mejor que la pública por su confort (una cama
por habitación), por su mayor tiempo de visita y por una
menor lista de espera, en la pública la calidad del
personal y riqueza de la infraestructura es superior .
En países donde se ha comparado la mortalidad
estandarizando las variables que pueden afectar la
mortalidad, ésta es mayor en los centros privados (con
afán de lucro) que en los centros públicos (P. J.
Devereaux, et ál. “Payment for care at private for-profit
and private not-for-profit hospitals: a systemathic
review and meta-analysis”, 08-06-04, y P. J. Devereaux,
et ál. “A systematic review and meta-analysis of studies
comparing mortality rates of private for-profit and
private not-for-profit hospitals”, en la revista de la
Canadian Medical Association 28-05-02).
Las políticas públicas que se están proponiendo con
recortes sustanciales de la sanidad pública acentuarán
todavía más la polarización por clase social del sistema
sanitario español. Los recortes en el gasto público
acelerarán el crecimiento de la sanidad privada, proceso
de aceleración que será facilitado por la desgravación
del aseguramiento privado que alcanza su máxima
expresión en las propuestas del Conseller de Salut del
gobierno CiU de Catalunya, el Sr. Boi Ruiz, quien ha
propuesto el aseguramiento sanitario obligatorio para
las rentas superiores, reduciendo el sector público a un
sector asistencial de mínimos para las clases populares.
Esta dicotomía afectará todavía más negativamente la
inequidad e ineficiencia del sistema, como ha demostrado
la experiencia en EEUU. Ningún otro país se gasta tanto
en sanidad y tiene un mayor grado de descontento popular
con su sistema sanitario que EEUU, donde el
aseguramiento privado está generalizado. Es un tremendo
error ir en esta dirección.
Los recortes acentuarán más la polarización social
Las insuficiencias del gasto público sanitario han dado
pie a las políticas de recortes que se justifican bajo
varios argumentos, ninguno de los cuales es sostenible,
ni conceptualmente ni empíricamente. Es paradójico que
algunos economistas aconsejen tales recortes que
conllevarán una expansión de tal aseguramiento,
argumentando que estimularán la eficiencia “eliminando
la grasa”. Tal argumento ignora, sin embargo, el
carácter político de los recortes, los cuales reproducen
y acentúan más la desigualdad en la distribución del
poder institucional dentro del sector sanitario, pues
los grupos más poderosos se defienden mejor de los
recortes que los grupos con menos poder. No hay ninguna
evidencia de que tales recortes estén mejorando la
eficiencia del sistema. Antes al contrario, están
acentuando todavía más las grandes ineficiencias,
consecuencia de la polarización por clase social del
sistema sanitario.
Estos recortes van acompañados de una llamada al
incremento de los ingresos privados, aumentando todavía
más el elevado porcentaje que el gasto público privado
representa sobre el gasto total. Uno de ellos es el
copago, medida que se presenta frecuentemente como
medida moderadora de un supuesto abuso del sistema
público por parte del usuario, del cual no hay ninguna
evidencia. El hecho de que el usuario español tenga más
visitas o más recetas no es un indicador de abuso del
sistema por parte del usuario, pues esta mayor
utilización se debe a causas administrativas (tener la
firma del médico) o a una subutilización del personal de
enfermería, entre otros factores. Es más, la utilización
y el gasto sanitario viene determinado en gran manera
por el médico, no por el usuario.
El sistema de copago no es equitativo y sería mucho más
eficiente, eficaz y equitativo que el pago se hiciera
por vía impositiva con una orientación finalista, tal
como se ha desarrollado en otros países. La carga fiscal
en España es, además de baja, altamente regresiva. Y
debería corregirse, añadiendo un componente finalista en
la corrección de inequidades fiscales. Las encuestas
señalan que, a la vez que existe una gran desaprobación
por parte de la población de los recortes y del copago,
hay una amplia aprobación del aumento de los recursos
para la sanidad (87% de la población).
En realidad, los fondos que el Estado intenta
ahorrarse recortando los servicios sanitarios
podrían haberse adquirido a base de medidas tales
como eliminar la baja de impuestos a las empresas
que facturan más de 150 millones de euros al año (que
habrían obtenido 5.300 millones de más) o recuperando el
impuesto del patrimonio (2.100 millones de
euros), y eliminando la reducción de los impuestos de
sucesiones (2.552 millones), o eliminando el fraude
fiscal de la grandes fortunas, de la banca y de las
grandes empresas que facturan más de 150 millones de
euros al año, consiguiendo 44.000 millones de euros, por
citar sólo unos ejemplos (ver “Hay alternativas.
Propuestas para crear empleo y bienestar en España”
Navarro, V., Torres, J., Garzón, A.).
Tales recortes responden a unas coordenadas políticas de
poder que se presentan erróneamente como las únicas
alternativas posibles. Pero los datos muestran que
otras intervenciones son posibles si existe voluntad
política para ello.
 Vicenç
Navarro
Catedrático de Políticas Públicas
Universidad Pompeu Fabra |
